学号

姓名

性别

学院

专业

身份证号

入校（高考）年份

学制

本人申请原由

                                                 申请人：

                                                          年   月  日

学工部意见

签章：

                                                           年  月  日

学生所在院(部)意见

                                        签字(加签公章)：

                                                          年   月  日

教务处学籍管理科意见

签字：

                                                          年   月  日

教务处领导意见

                                                 签字：

                                                          年   月  日

备注