学号

姓名

性别

学院

专业

身份证号

入校（高考）年份

学制

通讯地址

及电话

退学原因，请选择并在数字序号上划“√”：

个人原因：1、学习成绩不好； 2、出国出境； 3、工作实践； 4、结婚生子；

5、精神疾病； 6、传染疾病； 7、心理疾病； 8、其它疾病； 9、厌学；

10、不适应课程学习； 11、不适应校园生活； 12、休学期满未按时复学；

13、长期不参加教学活动； 14、超过最长学习年限；

家庭原因：1、经济困难；2、照顾家人；

其它原因（自行填写）：

本人申请

                                                 申请人：

                                                         年   月   日

学生家长意见

                                                 签章：

                                                          年   月  日

学生所在院(系、部)意见

                                                 签章：

                                                          年   月  日

教务处意见

                                                 签章：

                                                          年   月  日

主管校长审批意见

                                                 签章：

                                                          年   月  日

备注